fiche de pré-inscription au pôle Espoir Féminin

Nom*

Prénom *

Date de naissance*

Lieu de naissance*

Adresse*

Code Postal*

Ville*

Téléphone*

E-mail *

Baccalauréat envisagé*

Régime prévu*

Nom et Prénom du responsable légal 1 *

Mail du responsable légal ou mail de contact 1 *

Téléphone Responsable légal 1*

Profession Responsable légal 1

Nom et Prénom du responsable légal 2

Mail du responsable légal 2 ou mail de contact

Téléphone Responsable légal 2

Profession Responsable légal 2

Club de l'enfant*

Nom de l'entraineur*

Mail de l'entraineur ou club*

Poste de jeu *

2ème Poste de jeu (facultatif)

Latéralité *

Taille (en cm)*

Comité d'origine (en chiffre, ex: Isère = 38)*

Etablissement scolaire de l'année en cours (Nom, ville et code postal)

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